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                  協會介紹

                  中國非公立醫療機構協會是由依法獲得醫療機構執業許可的非公立醫療機構、相關企事業單位和社會團體等有關組織和個人自愿結成的全國性、行業性、非營利性社會組織。更多>>

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                  行業動態

                  國家醫保局 財政部 國家衛生健康委 國家中醫藥局關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知

                  來源:國家醫療保障局 作者:國家醫療保障局 發布:06-06 10:09


                  國家醫保局 財政部 

                  國家衛生健康委 國家中醫藥局
                  關于開展2022年度醫療保障基金飛行檢查工作的通知
                  醫保函〔2022〕24號
                  各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局)、衛生健康委、中醫藥局:

                  為深入貫徹落實黨中央、國務院關于加強醫;鸨O管工作的決策部署,嚴厲打擊醫保領域違法違規行為,切實維護醫;鸢踩,保障公民健康權益,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查,并制訂了《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》,現印發給你們。請遵照方案認真做好人員選派、組織實施、落實整改等各項工作,扎實有序完成檢查任務。

                  國家醫保局         財政部

                  國家衛生健康委     國家中醫藥局

                  2022年5月27日


                  2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案

                  為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署,根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》(國辦發〔2020〕20號)要求,創新完善基金監管方式,鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢,嚴守醫;鸢踩t線,現決定在全國范圍內組織開展2022年度醫療保障基金飛行檢查。

                  一、工作目標

                  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,堅持以人民健康為中心,聚焦重點、靶向發力,依法查處醫保領域違法違規行為,切實維護醫;鸢踩,保障公民醫保合法權益,增進人民健康福祉。

                  二、檢查對象

                  全國范圍內定點醫療機構、縣區級醫保經辦機構,視情況可延伸檢查相關機構和參保人。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構,不再作為此次檢查對象。

                  檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

                  三、檢查內容

                  對定點醫療機構血液透析、高值醫用耗材(骨科、心內科)等領域納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用(包括本地接收跨省異地就醫人員結算費用),醫保經辦機構服務協議履行及費用審核與結算支付,以及通過偽造醫學相關資料、虛構醫藥服務項目等方式騙取醫;鹦袨檫M行檢查。

                  (一)針對定點醫療機構檢查。包括基金使用內部管理情況,財務管理情況,病歷相關資料管理情況,藥品和醫用耗材購銷存管理情況,和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費(包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

                  (二)針對醫保經辦機構檢查。包括異地就醫備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫療機構費用審核和結算支付情況,基金“收支兩條線”執行和會計核算情況,對參保人享受醫療保障待遇、定點醫藥機構協議履行等核查情況。

                  四、人員組成

                  由國家醫保局會同財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局等部門組成若干飛行檢查組聯合開展飛行檢查,實行組長負責制,每組人數控制在40人以內。

                  (一)檢查人員(約30人)。

                  1.組長(1人)。由參檢省份醫保局分管基金監管或稽核稽查工作的領導擔任,全面負責飛行檢查工作。

                  2.副組長(約4人)。由參檢省份醫保局指定1名熟悉基金監管或稽核稽查的處級干部擔任,財政、衛生健康、中醫藥等部門也可各指定1名處級干部共同擔任副組長,協助組長開展飛行檢查工作。

                  3.專業人員(約25人)。參檢省份醫保局從本地行政、經辦機構中抽調15名左右業務骨干,財政、衛生健康、中醫藥等部門共抽調10名左右醫療專家和工作人員,負責現場檢查、調查取證、溝通反饋、線索移交等。

                  (二)督察聯絡人員(約3人)。

                  1.督察員(1-2人)。由國家醫保局和有關部門司處級干部擔任,負責監督指導飛行檢查組依法依規開展檢查工作、研究決定飛行檢查重大事項。

                  2.聯絡員(1-2人)。由國家醫保局機關人員擔任,負責協調開展飛行檢查工作。

                  (三)第三方機構人員(約7人)。

                  由第三方機構選派醫療、醫藥、財務、信息等專業人員,負責數據篩查分析等工作。

                  五、組織實施

                  通過抽簽方式確定參檢和被檢省份,其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。除此之外,國家醫保局根據工作需要組隊對有關機構開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內。視情況,邀請新聞媒體參與宣傳報道。

                  (一)工作準備。

                  1.確定被檢地市。飛行檢查組與被檢省份醫保局綜合研究確定被檢地市,也可根據舉報問題線索、智能監控疑點數據等指定。

                  2.制定實施方案。由組長牽頭制定,方案需明確檢查內容、檢查方式、人員分組、實施步驟等。

                  3.加強數據分析。結合檢查重點,提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等,開展前期篩查分析。

                  4.開展動員培訓。現場檢查前,組織全體檢查人員學習熟悉當地醫保政策,并就執法程序、檢查重點、職責分工、工作紀律等進行培訓,確保檢查標準化、規范化、精細化。

                  (二)現場檢查。

                  1.明確檢查對象。根據基金支出規模隨機抽取或結合有關問題線索直接確定1至2家定點醫療機構、1家醫保經辦機構作為檢查對象,并在飛行檢查啟動會上公布。

                  2.實施現場檢查。向被檢機構宣讀并送達現場檢查通知書后,根據實施方案開展現場檢查。

                  3.執行反饋移交。在充分聽取并研判被檢機構和被檢地區醫保局意見基礎上,形成客觀、公正的書面反饋意見。同時,完成數據的歸集和清理,并將檢查資料移交被檢省份醫保局進行后續核實處理。

                  (三)整改落實。

                  被檢省份醫保局在收到書面反饋意見和移交資料30個工作日內,將整改情況以書面形式上報國家醫保局,并抓好后續處理、曝光等工作。國家醫保局將飛行檢查工作情況通報相關部門,視情況,公開查處結果。根據各省份整改情況或工作需要,國家醫保局可適時組織力量開展“回頭看”。

                  六、工作要求

                  (一)履職盡責,壓實主體責任。各級醫保、財政、衛生健康、中醫藥等部門要自覺增強政治意識,強化使命擔當,切實履行監管職責,嚴格按照要求完成檢查任務。被檢省份相關部門要高度重視,認真做好迎檢準備,同時壓緊壓實整改責任,定準落細整改措施,著重強化源頭治理,借助飛行檢查加快推進本地監管體制機制建設,全面提升醫;鸸芾硭。

                  (二)協同高效,依法依規檢查。各相關部門應加強協作配合,充分發揮多部門聯合執法優勢,形成監管合力,做實問題定性,推動飛行檢查取得實效。同時嚴格規范執法行為,對于檢查中發現的問題,要查實查透,并做到有理有據,確保問題事實清楚、證據確鑿。

                  (三)嚴肅紀律,做好疫情防控。參檢人員應認真貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神,嚴格遵守執法、安全、保密、廉潔等各項規定。不得影響被檢機構正常的工作秩序,嚴禁利用工作之便刁難被檢對象,不得接受被檢對象的財物、宴請等。飛行檢查工作將根據疫情防控需要適時組織開展,并由各有關部門統一作出部署安排。參檢人員應嚴格落實疫情防控責任,遵守屬地防控要求,如有不適癥狀及時就醫,不得隱瞞病情。


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                  中國非公立醫療機構協會(以下簡稱“本會”)英文名稱是:Chinese Non-government Medical Institutions Association(縮寫:CNMIA)。本會經國務院批準成立。由依法獲得醫療機構執業許可的非公立醫療機構、相關企事業單位和社會團體等有關組織和個人自愿結成的全國性、行業性、非營利性獨立法人社團,也是全國唯一從事社會辦醫行業服務和行業管理的國家級行業組織。本會黨建機關為中央和國家機關工委,組織登記機關為民政部,業務管理機關為國家發展改革委和國家衛生健康委。

                  本會成立以來,始終以匯聚社會力量,鑄就健康中國為發展愿景;以行業需求為導向,堅持以黨的市場決定資源配置的重大理論作為指導思想;遵循以產業鏈為動力、學術鏈為標準、人才鏈為核心、資金鏈為保障的“四個鏈”建設發展為工作思路;秉持以服務為根本、自律為核心、維權為責任、指導為手段作為辦會宗旨;以發展和規范社會辦醫為歷史使命;以制定行業標準,開展國家級行業評價為抓手;建立互聯網+醫協體云平臺,充分發揮政府與社會辦醫療機構聯系溝通的橋梁與紐帶作用。
                  本會內設辦公室、會員組織部、學術培訓部、投融資服務部、人才技術服務部、法律事務部、國際醫療旅游部、醫療質量評價中心和信息中心九個工作部門,建立了57家全國性分支機構,全國有230余家省級、副省級和地市級地方協會。目前,全國社會辦醫涵蓋了近54萬家醫療機構,2.4萬余家醫院,占全國醫院總數67%。業已成為中國乃至全球規模最大和最具影響力的國家級社會辦醫療機構行業協會。贏得了海內外衛生健康界的高度關注與贊譽。
                  本會熱忱歡迎有關單位和個人加入社會辦醫大家庭,為推動政府辦與社會辦醫療機構協同發展,實現我國多元化辦醫格局的醫改目標,滿足人民群眾多樣化、多層次、高品質衛生健康服務,推動健康中國建設而共同努力!
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